Pendaftaran Online · T.A 2026/2027

Formulir Pendaftaran

Isi data dengan benar & lengkap sesuai dokumen resmi (gunakan huruf kapital). Data digunakan untuk Pangkalan Data Pendidikan Tinggi.

1Langkah 1Data Mahasiswa

2Langkah 2Data Ayah

3Langkah 3Data Ibu

4Langkah 4Data Wali

Data Mahasiswa

Identitas calon mahasiswa. Nomor Induk Mahasiswa diberikan kampus setelah diterima.

Nama Lengkap *

NIK (KTP) *

NISN

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

Alamat Lengkap *

RT / RW

Kampung / Dusun

Desa / Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten / Kota

Kode Pos

Jenis Tinggal

No. Telepon / HP *

E-mail *

Jalur Pendaftaran *

Pasfoto 3×4JPG/PNG, maks. 2 MB

Pilih Foto

Data Ayah

Informasi orang tua (ayah).

Nama Ayah *

NIK

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

Alamat Lengkap

No. Telepon / HP

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Penghasilan per Bulan

Data Ibu

Informasi orang tua (ibu).

Nama Ibu *

NIK

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

Alamat Lengkap

No. Telepon / HP

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Penghasilan per Bulan

Data Wali (opsional)

Isi hanya bila mahasiswa berada di bawah tanggung jawab wali.

Nama Wali

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

Alamat Lengkap

No. Telepon / HP

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Penghasilan per Bulan

Butuh bantuan? Hubungi sekretariat di (0264) 202133 atau amikypatp@gmail.com